“對(duì)于騙保行為的內(nèi)容很多，但對(duì)大處方、濫用藥品行為的監(jiān)管缺乏細(xì)則?！?月26日，司法部與國(guó)家醫(yī)保局就最新一版《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例（征求意見稿）》向?qū)＜摇⑿袠I(yè)協(xié)會(huì)等征求意見，一位與會(huì)專家就此向E藥經(jīng)理人如此評(píng)價(jià)道。
去年4月11日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見稿）》，面向社會(huì)公開征求意見。一年過后，據(jù)悉新版的征求意見稿已經(jīng)由44條增至57條，細(xì)化了具體的追責(zé)情形與處罰規(guī)定，并增加了對(duì)集采中不正當(dāng)行為進(jìn)行追責(zé)的條款。
國(guó)家醫(yī)保局成立之后，帶量采購(gòu)、藥價(jià)談判、醫(yī)保目錄調(diào)整等改革重拳相繼祭出，而對(duì)此次醫(yī)?；鸨O(jiān)管條例的醞釀，民政部政策研究中心助理研究員朱鳳梅表示，長(zhǎng)期以來，由于我國(guó)醫(yī)療保障基金監(jiān)管存在法律制度不健全，監(jiān)管機(jī)制不完善、監(jiān)管方式相對(duì)粗放、監(jiān)管力量嚴(yán)重不足等現(xiàn)實(shí)問題，“欺詐”“騙?！钡葋y象時(shí)有發(fā)生，影響了醫(yī)保基金的安全運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。
她表示，征求意見稿無疑是對(duì)這一問題的正面回應(yīng)，體現(xiàn)了醫(yī)保部門基金監(jiān)管的決心和方向，對(duì)保障基金使用安全，提高基金使用效率，維護(hù)醫(yī)保相關(guān)主體的合法權(quán)益具有重要的意義。
其實(shí)自去年開始，部分省市就相繼出臺(tái)了地方版本的醫(yī)?；鸨O(jiān)管文件。
2019年底，山東印發(fā)了《山東省醫(yī)療保障基金管理辦法（試行）》，上海也將于今年6月1日起正式施行《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》，而《湖北省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理?xiàng)l例（草案）》目前也正在制定中。
就已經(jīng)印發(fā)的山東省和上海市的文件來看，雖然在條款數(shù)量上較少，但在部分違規(guī)情形的設(shè)定上相對(duì)于國(guó)家版的征求意見稿來看細(xì)節(jié)更多。
5月26日，在司法部與醫(yī)保局的會(huì)議現(xiàn)場(chǎng)，來自國(guó)內(nèi)部分高校、行業(yè)協(xié)會(huì)的人士對(duì)于新版的征求意見稿紛紛提出意見與建議，官方也在現(xiàn)場(chǎng)做出了積極回應(yīng)。
爭(zhēng)論一：如何懲罰？
首先對(duì)于違規(guī)機(jī)構(gòu)與個(gè)人的懲罰措施上，專家形成了不同意見。以上海市的文件為例，對(duì)于違反規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生采取的措施一般為罰款、暫停其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算支付等，嚴(yán)重者移交公安機(jī)關(guān)。
但在會(huì)議現(xiàn)場(chǎng)，有意見提出對(duì)于違反條例的醫(yī)生、藥師是否可以采取更為嚴(yán)厲的措施，直至限制醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)、吊銷執(zhí)業(yè)資格。反對(duì)一方認(rèn)為，這并非醫(yī)保局權(quán)限范圍之內(nèi)，醫(yī)院、醫(yī)生主管部門為衛(wèi)生部門，且吊銷執(zhí)業(yè)資格可能與上位法形成沖突；而支持一方認(rèn)為，“自己的孩子自己管”可能導(dǎo)致治理效果欠佳。
對(duì)于這一問題，有專家提出可以通過信息披露機(jī)制形成自我約束，醫(yī)院對(duì)于醫(yī)?；鸬氖褂们闆r、效果進(jìn)行一定程度的定期公示，對(duì)醫(yī)生和藥師的違規(guī)行為，則可納入信用評(píng)價(jià)體系，借此約束相關(guān)方面的行為。與會(huì)專家提出，對(duì)于違反規(guī)定、騙取醫(yī)?；鸬男袨橐矐?yīng)當(dāng)公示，負(fù)面信息的公示有助于形成更強(qiáng)的約束力。
值得注意的是，上海市的文件中已經(jīng)提出相關(guān)概念，但對(duì)醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)體系和信息披露制度如何建立，目前還沒有詳細(xì)的辦法。
爭(zhēng)論二：怎么監(jiān)管？
當(dāng)前，我國(guó)年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支超過2萬(wàn)億元，醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)接近50萬(wàn)家，面廣、量大、點(diǎn)多，監(jiān)管難度可想而知，而單靠地方醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)人員力量顯然是不夠的。
一位來自天津市醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查所的人士表示，天津共1600多家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，4.2萬(wàn)名醫(yī)師藥師、1100多萬(wàn)參保人員、全年近1億次的刷卡結(jié)算量，僅靠市醫(yī)保監(jiān)督所50名監(jiān)管人員是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，而且法律依據(jù)不夠細(xì)化，“騙取”醫(yī)保基金沒有清晰的定義也阻礙了監(jiān)管效果。
而如何進(jìn)行監(jiān)管，則是醫(yī)?；鹗褂弥械暮诵膯栴}。一位與會(huì)專家表示，首先需要界定醫(yī)?；鸬氖褂梅?，醫(yī)?；鸩粌H是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店使用，醫(yī)保部門、醫(yī)生、藥師、患者一定程度上都是使用方，“談‘監(jiān)管’的前提是將‘使用’先談透?！?br/>
一位醫(yī)管專家表示，懲罰的部分應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化，但做的好的部分應(yīng)當(dāng)有獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，不僅對(duì)醫(yī)院、藥店，患者方面也應(yīng)當(dāng)建立獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制；政府還需要培育社會(huì)監(jiān)督、第三方監(jiān)督，該醫(yī)管專家表示，醫(yī)院的審評(píng)體系中也應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化醫(yī)保方面的指標(biāo)。
此外，如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)生、藥師從被監(jiān)管轉(zhuǎn)向主動(dòng)監(jiān)管，與醫(yī)保利益同向，管理“高費(fèi)用”同時(shí)，部分群體的“低收入”也受到關(guān)注，也是與會(huì)專家所關(guān)注的內(nèi)容。
爭(zhēng)論三：界定范圍
對(duì)于條例適用的范圍，不少與會(huì)專家提出了意見：不宜將生育保險(xiǎn)納入條例中，認(rèn)為生育險(xiǎn)與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、大病保險(xiǎn)等情況不同，不適宜納入這一條例管理。但在上海、山東的文件中，生育保險(xiǎn)皆納入了相關(guān)管理辦法中。
除此之外，也有專家提出，目前我國(guó)的醫(yī)改正處于政策密集調(diào)整時(shí)期，條例的制定不應(yīng)大而全，應(yīng)當(dāng)在有章可循、已經(jīng)定型的方面進(jìn)行制定，對(duì)于預(yù)防、大健康等方面暫不必涉及，留有一定空間，日后再予修訂，例如互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、遠(yuǎn)程醫(yī)療、醫(yī)聯(lián)體等。
對(duì)于醫(yī)保基金的使用和違規(guī)界定，也是會(huì)議的焦點(diǎn)。不同方面都提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)、醫(yī)生的過度診療難以界定，對(duì)于爭(zhēng)議的處理機(jī)制不完全。
值得注意的是，對(duì)于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)界關(guān)心的藥品集采問題，新版征求意見稿有所涉及，但由于目前該文件暫未公開，已知的內(nèi)容是對(duì)于集采機(jī)構(gòu)濫用集采權(quán)力、醫(yī)藥企業(yè)惡意報(bào)價(jià)競(jìng)爭(zhēng)等行為，都設(shè)有相應(yīng)條款，這在上海、山東等地方版本的管理辦法中是沒有出現(xiàn)過的。（來源：E藥經(jīng)理人）
