7月18日，浙江省醫保局官網發布《關于推進全省縣域醫共體基本醫療保險支付方式改革的意見》（以下簡稱《意見》），計劃全面推行總額預算管理下的多元復合式醫保支付方式改革：對住院醫療服務，主要按DRGs（疾病診斷相關分組）點數法付費；對長期、慢性病住院醫療服務，逐步推行按床日付費；對門診醫療服務，探索結合家庭醫生簽約服務，實行按人頭付費。
金華模式成功放大
浙江此次改革最大的亮點，是對住院醫療服務實施 DRGs點數法付費，指醫保部門按照疾病種類、嚴重程度、治療手段等因素，把疾病分為若干組，根據歷史數據設定每組的點數，醫院每治療一個病人得到相應點數，醫保基金年度預算支出總額除以本統籌區所有醫院的總點數，計算出每點的價值，再算出每個醫院實得的費用。
在分析人士看來，浙江成為首個吃螃蟹的省份也不意外，畢竟該省的金華市在2016年就啟動了DRGs付費改革試點。
無疑，浙江此次采用DRGs，也是期望能提升縣域醫共體和醫生產生控制醫療成本的內生動力。浙江省衛生健康委巡視員馬偉杭指出，DRGs點數法付費改革目的是鼓勵醫院多看病，多使用性價比高的藥物和材料，減少不必要的檢查，節約醫療成本，增加醫院收入，提高醫生薪酬水平，激勵醫生成為人民群眾健康和醫保基金的“雙守門人”。
其實，按照早前下發的《關于按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》，確定了北京、天津、河北省邯鄲市等30個城市DRGs付費國家試點城市，并要求各試點城市確保2020年模擬運行，2021年啟動實際付費。
當然，DRGs付費試點勢在必行的根源還在與衛生總費用的迅速攀升。資料顯示，2009年衛生總費用為17541.9億元，2017年達到52598.3億元。換言之，不到十年時間衛生總費用已經翻了兩番，醫保基金的壓力可想而知。
“DRGs付費不僅可以改善現行收費制度的過度醫療弊端，且有助于醫保基金的預算管理。”有業內專家指出，當前醫院長期推行按項目收費制度，醫院為病人提供的醫療服務越多，其獲得補償越多，容易引發過度用藥、過度使用耗材、過度服務。“按病種付費可以起到一個疾病在醫保支付的總量控制，而DRGs付費目的在于醫保基金的預算管理。”
臨床價值成核心競爭力
浙江此次推行的DRGs點數法付費，由省級制定DRGs標準，由地市計算DRGs點數，由統籌區確定DRGs點值。按照計劃，在今年9月底前，浙江省醫保局會同衛生健康委制定出臺DRGs分組標準和點數法付費辦法，各設區市制定出臺醫共體支付方式改革實施細則。
“單純的DRGs不一定能夠控制總體費用，需要固定值法或點數法結合，才能形成預算約束下的DRGs方式。”有研究學者對浙江此次穩健的做法表示贊同。他還提醒，不同地區的經濟發展程度、疾病譜系、醫療水平、藥品耗材結構的不同，決定了DRGs的分組設置不能脫離各地的實際情況。“各地試點時應注意地區之間的差異性，特別是不同地區診療規范、治療方法的差異，以及中醫學的問題等。”
DRGs的應用落地還需要真實的醫保數據和病案數據做支撐。這一條件隨著近年醫院信息化的快速發展，得到了極大的改善。今年4月國家衛生健康委、國家中醫藥管理局聯合發布《關于啟動2019年全國三級公立醫院績效考核有關工作的通知》就給出了三級公立醫院上傳病案首頁數據的時間表。不僅重申了三級公立醫院要按照相關文件要求，規范填寫住院病案首頁，客觀反映住院期間診療信息，也提出要加強住院病案首頁質量管理。可以預見，未來醫院電子病歷的使用將日益規范，后期電子病歷應用功能的完善，病案填寫不止步于住院病案首頁，患者在醫院的治療情況甚至治療前和治療后的信息都可能打通。
當然，DRGs的落地也需要提升醫保系統和經辦人員的支撐能力，強化其病例和病案審核能力等。
從早前DRGs點數法在金華的執行情況看，效果是明顯的。專家調研數據顯示，試點均次住院費用下降明顯，2018年7月-12月，金華市區49家醫院均次住院費用由9147元下降到8830元；醫療機構精準控費能力大幅提升，2018年7月-12月，病組費用下降或持平的為482個，總費用占比為87.2%。2017醫保年度市區醫保基金實際支出增長率為6.53%，與改革前三年平均14%的增長率相比有了大幅下降，醫保基金支付能力達18.7個月，處于安全運行區間。
對于制藥企業而言，DRGs點數法落地意味著又一次沖擊的來臨。實施后，出于成本考慮，醫生將更青睞性價比高的藥物，對以生產經營輔助用藥為主的企業將是一個很大的打擊。結合本月初印發的《第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）》，被列入清單的20種藥品，米內網數據庫顯示，相關品種2018年在中國公立醫院的銷售額合計高達652.8億元，獲得批文的企業共計超200家。
不難想見，DRGs的落地將加速相關藥物從醫療機構撤離的速度，同時也將加快原研藥被療效相似的仿制藥代替的速度。
正如光大證券研報指出，隨著后續DRG、醫保支付標準等政策的落地，臨床價值成為更加核心的競爭要素，只有真正具有效價比的藥品才能快速放量。未來，企業只有不斷推陳出新，持續加大研發投入，不斷研發出真正具臨床價值的新品才能生存。（來源：醫藥經濟報）
