藥房托管，終于被禁止了！
日前，上海市衛計委正式發布《關于本市醫療機構進一步加強藥事管理推動藥學服務轉型發展的通知》。
《通知》指出：公立醫療機構在進行藥房供應鏈優化過程中，須審慎設定與醫藥企業的合作模式，不應與有關企業開展藥房“托管”或類似業務合作，防范合作可能帶來的法律和政策風險。
這意味著，上海衛計委官方正式表態，禁止公立醫院開展藥房托管。
幾乎與此同時，北京市衛計委和北京市中醫藥管理局聯合下發了《關于推進和規范衛生計生系統行風建設管理的通知》，通知提出要對開展各類合作、托管、支援的醫院進行梳理。對政府牽頭開展以外的其他合作、托管、支援醫院要進行認真清理，對確需繼續的，要通過黨（政）辦公會等形式予以重新確定，明確責任部門、責任人；對其他合作、托管、支援關系應予取消。
影響1500億市場
有業內人士認為，上海作為全國第三大醫藥市場，一旦藥房托管被禁止，將影響1500億醫藥市場。
實施上，在目前政策不明朗的情況下，各地都在探索藥房托管，這在醫藥行業一是非常普遍的現象。
對于一個這么龐大的市場，突然被禁止藥房托管了，有專業人士認為，很可能與整治醫療腐敗有關。
5月14日，中央紀委國家監委網站發布《上海：整治醫療衛生系統腐敗和作風問題》，指出上海市開展醫藥衛生行業群眾反映突出問題整治，針對醫療衛生系統工作人員的腐敗和作風問題制定更為細化的整治措施。
據悉，在此次整治中，上海市共發現處方權監管不到位等問題和隱患77個，實施整改措施107項。針對整治中發現的問題，上海市衛計委會同相關部門，遵循“針對性、具體化、可操作、可追責”原則，面向全市各醫療單位推出治理醫療亂象“1+7”規定。
據了解，“1+7”規定包括相關治理制度建設，以及有關加強藥事委員會建設、醫療機構醫藥生產經營企業接待管理、醫藥購銷領域商業賄賂不良記錄管理等方面規定。
尤其是在完善藥品遴選方面，要求各級醫療機構加強藥事管理，建立健全醫療機構藥事委員會管理制度，規范藥品遴選操作流程，細化藥事管理監督責任。
這與上述通知，其實無形中是相輔相成的。此前上海市紀委監委有關負責人也對媒體表示，上海市將進一步加大對醫藥衛生行業的不正之風和腐敗問題的查處力度。
藥房托管亂象叢生
對于藥房托管，近年來業界也傳來許多不同的聲音。
不僅是上海，早在去年7月21日，廣東發改委就發布通知，公開征求《藥房托管行為反壟斷執法指南》的意見。明確政府或行業主管部門不能違法指定提供服務，排除和限制行業企業公平競爭、不能剝奪市場競爭主體的法定定價權利等10種行為行政權力濫用形式。
更早前，在2015年初，一份署名為湖北省醫藥商業協會的文件，《關于對省衛計委等六部門<關于加強全省公立醫院藥房托管工作管理的指導意見（試行）>的幾點建議》，以及89家藥企聯名簽署的意見書廣泛被業界報道。湖北省是唯一一個出臺藥房托管政策的省份，而89家藥企在聯名書中卻表達了對湖北推行“藥房托管”的不滿，并且表示強烈反對“藥房托管”文件的執行。
業內人士都清楚，醫院藥房是目前藥品銷售最重要的渠道。通過藥房銷售出去的藥品，占全部藥品市場份額高達80%。根據米內網數據，2017年我國三大終端六大市場藥品銷售額實現16.12億元，如此推算，醫院藥房渠道的藥品銷售額將近1.3萬億元。
因此，眾多醫院的藥房，尤其是三甲醫院，都將成為藥企的“兵家必爭之地”，藥企之間的惡性競爭也愈演愈烈，因此引發了一系列藥房托管所帶來的問題，包括壟斷、賄賂等等。
藥房托管賺錢嗎？
大家都知道，藥房托管的成敗，直接關系著藥企的直接利益——要么獲得一家醫院供藥壟斷權，要么此前所有市場份額都拱手于人。
你所看到的是獲得托管權的藥企搶占了醫院的市場，但是，是否曾想過，這真的賺錢嗎？
近日，賽柏藍推送的文章《醫院藥房托管，國控不干了》（點擊閱讀）寫到，據《證券日報》報道，國藥控股的相關人士表示，公司以前開展過藥房托管業務，但現在“不賺錢，而且還存在政策風險”，已經不做了。
筆者再舉個例子，在2007年，南京醫藥的銷售額突破百億元，其中讓業界廣為流傳的，就是其業績貢獻主要來源之一的藥房托管模式。
但在2010年后，南京醫藥卻很少再提及其藥房托管業務。據業內人士介紹，是由于企業只是將藥品銷售額的35%作為托管費用支付給醫院，但此前醫院自己管理藥房時所獲得的利潤甚至高過40%，相差不止5個點，所以醫院很快就將托管費提升到50%。企業的利潤被進一步的剝削，藥房托管自然就遇到難題。
其實，時至今日，在許多業內人士眼里，藥房托管模式仍是很難賺錢的。
巨大的履約保證金拉緊了受托藥企的資金鏈，過高的藥價折扣擠壓了受托企業的合理利潤，增加了受托企業的經營風險。同時，藥房托管尚無法律和政策對其界定，國家相關部門也沒有出臺指導性意見或相關文件，在托管過程中，一旦一方利益受損，出現糾紛，雙方難以得到法律上的支持與保護。
如今，上海已正式發文明確禁止，未來，更多地區的藥房托管，將如何走？
附：上海衛計委《關于本市醫療機構進一步加強藥事管理推動藥學服務轉型發展的通知》
各區衛生計生委，申康醫院發展中心、有關大學、中福會，各市級醫療機構：
黨的十九大報告明確指出，要實施健康中國戰略，要提供全方位、全周期的健康服務，全面建立優質高效的醫療衛生服務體系，健全藥品供應保障制度。為貫徹落實十九大精神，適應醫改新形勢和新要求，根據《國務院辦公廳關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》《國家衛生計生委辦公廳國家中醫藥管理局辦公室關于加強藥事管理轉變藥學服務模式的通知》《上海市人民政府辦公廳關于本市進一步改革完善藥品生產流通使用政策的實施意見》等文件精神，結合本市實際，現將有關工作要求通知如下：
一、統一思想，高度重視藥學服務轉型發展
（一）高度重視藥事管理工作
醫療機構藥事管理和藥學服務工作是醫療工作的重要組成部分。藥學部門是醫療機構提供藥學專業技術服務的重要部門；藥師是保障臨床安全用藥、促進合理用藥的重要醫務人員，是參與臨床治療與管理、改善醫療質量和安全不可或缺的成員。當前醫改已進入深水區，《“健康上海2030”規劃綱要》提出，不斷提高市民健康水平和生命質量，基本實現健康公平。各級衛生計生行政部門、辦醫主體和醫療機構必須高度重視藥事管理工作，嚴格按照《上海市醫療機構藥事管理與藥物治療學委員會管理規定》，健全醫療機構藥事管理與藥物治療學委員會組織架構和工作制度，加強藥物臨床應用管理，鼓勵優先配備使用基本藥物以及通過仿制藥一致性評價的藥品等，保證臨床安全合理用藥。
（二）積極推動服務轉型發展
各級衛生計生行政部門、辦醫主體和醫療機構應結合實際，及時推出有效措施，促使醫療機構藥學部門更好更快地實現“兩個轉變”：即藥學服務從“以藥品為中心”轉變為“以病人為中心”，從“以保障藥品供應為中心”轉變為“在保障藥品供應的基礎上，以重點加強藥學專業技術服務、不斷提升藥學服務能級、參與臨床用藥為中心”。各醫療機構應進一步培養一支專業素質過硬，有能力指導、協調和參與臨床藥物治療活動的藥學人才隊伍，尤其是臨床藥師隊伍。
二、統籌協調，努力促進藥學服務能級提升
（一）探索開展藥學部門標準化建設
各級醫療機構應根據本機構功能、任務、規模設置相應的藥學部門，配備和提供與藥學部門工作任務相適應的專業技術人員、設備和設施。原則上，三級醫院統一設置藥學部，并可根據實際情況設置二級科室，在積極開展藥學業務工作的同時，進一步加強藥事管理相關工作，探索將藥學部納入醫院職能部門管理范疇；二級醫院及社區衛生服務中心設置藥劑科；其他醫療機構設置藥房。醫療機構藥學專業技術人員應按照國家及本市有關規定進行配置。落實國家對醫療機構藥學部門的基本要求，完成《二、三級綜合醫院藥學部門基本標準（試行）》中對藥學部門的分區布局、人員、房屋、設備設施、規章制度的各項要求和指標。探索開展門急診藥房、住院藥房和靜脈集中配置中心等的標準化建設，建設的相關標準由我委組織本市相關專業協會學會制訂發布。
公立醫療機構在進行藥房供應鏈優化過程中，須審慎設定與醫藥企業的合作模式，不應與有關企業開展藥房“托管”或類似業務合作，防范合作可能帶來的法律和政策風險。要堅持公開、公平、公正和透明的原則，實施醫藥分開、破除以藥補醫機制，認真評估藥房供應鏈優化合作模式，使其符合國家相關法律法規，切斷藥品收入與醫療機構及醫生的利益關系。
（二）切實加強臨床藥學專科建設
各級醫療機構應根據《上海市醫療機構藥事管理與藥物治療學委員會管理規定》積極開展藥事會相關工作，健全本機構藥事會組織架構和工作制度，按規范開展日常工作。推動藥物治療相關臨床診療指南和藥物臨床應用指導原則的制定與實施，監測、評估本機構藥物使用情況。建立藥品遴選制度，保障藥事管理程序公開透明、臨床用藥合理安全。
加強臨床藥學專科建設，積極支持并參與上海市臨床藥學重點專科建設。各級醫療機構應當在人力、資金、設施設備和院內政策等方面加大對臨床藥學的投入力度。入選重點專科建設項目的單位應力爭在藥學臨床、教學、科研和管理等方面有全方位的提升，并在專科建設和發展方向方面，與臨床醫學專科緊密銜接，形成合力及獨特的專業技術優勢。共同促進藥物合理、科學、規范使用，實現精準治療，保障醫療質量和安全。逐步建設并發展的本市臨床藥學重點專科集群要起到積極示范、引領和輻射作用，進一步帶動全市各級醫療機構的臨床藥學工作發展。
（三）重點推進臨床藥師隊伍建設
各級醫療機構應積極落實臨床藥師制，支持本院藥師參加本市西醫、中醫及社區臨床藥師能力提升項目，合理配備臨床藥師，打造一支“以病人為中心、以合理用藥為核心”的臨床藥師隊伍。積極創造條件，切實保障藥師脫產培訓時間，將培訓完成情況與年度考核、評優、職稱評定等工作掛鉤，安排培訓合格的藥學人員從事臨床藥師工作。
臨床藥師作為臨床治療團隊的成員之一，應當全職參與臨床藥物治療工作，直接為患者提供藥學專業技術服務，進行藥學查房和藥師會診，開展對所在病區的藥物治療醫囑審核，與醫生共同制訂藥物治療方案，保證用藥安全有效。
（四）全方位提升臨床藥學服務能級
鼓勵各級醫療機構開展體現專業技術優勢和價值的臨床藥學服務，包括但不僅限于治療藥物監測（TDM）、精準藥學個體化治療、藥學監護、參加多學科會診等。部分醫療機構已探索開設合理用藥咨詢門診，待條件成熟時，鼓勵本市醫療機構逐步全面開設合理用藥咨詢門診。鼓勵醫療機構探索實行藥師院際會診，開展臨床藥學教學和藥學應用研究。
（五）探索建立合理激勵機制
各醫療機構應結合實際，確定臨床藥學服務質量標準，明確服務內涵，規范服務流程，通過藥師提供的各項具體藥事服務內容，在薪酬上體現藥師的勞動技術價值。保障藥師薪酬待遇，使藥師隊伍人員穩定并合理發展。鼓勵醫療機構用優厚條件吸引臨床藥學優秀人才，同時著力選拔培養院內青年臨床藥師，用合理的工資待遇促使院內藥學人才隊伍健康穩定發展。
三、多管齊下，切實加強臨床用藥行為規范
（一）落實各項法律法規，加強臨床用藥監管
各醫療機構應嚴格遵守《藥品管理法》《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《醫療機構藥事管理規定》《抗菌藥物臨床應用管理辦法》《中成藥臨床用藥指導原則》《醫院中藥飲片管理規范》等國家法律法規，同時遵守《上海市抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（2012年版）》《關于本市進一步加強處方審核和處方點評工作促進臨床合理用藥的通知》《關于進一步加強本市醫療機構重點監控藥品管理的通知》等規定，加強臨床用藥監管，避免不合理用藥和錯誤用藥，尤其是對本市規定的重點監控藥品類別加強管理。
（二）完善制度流程，加強處方審核調劑
各級醫療機構應根據《處方管理規定》及本市其他規定，完善處方審核調劑的制度和流程，落實處方審核、發藥、核對與用藥交待等相關規定，做到“四查十對”。藥師進行處方審核過程中，認為存在用藥不適宜時，應告知處方醫師，及時溝通，請其確認或者重新開具處方。藥師發現嚴重不合理用藥或者錯誤用藥，應當拒絕調劑，及時告知處方醫師，并應當記錄，按照有關規定報告。藥師對于不規范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調劑。
（三）以信息化為支撐，推廣處方前置審核
各級醫療機構應運用信息化手段盡快開展門急診處方前置審核工作，鼓勵開展住院醫囑審方全覆蓋。推廣長征、市六醫院等醫療機構門診處方、病房醫囑前置審核的做法與經驗，盡快收集、篩選、整合符合本醫療機構特點的處方前置審核規則，開發建立功能與實際需求相一致的信息系統。利用信息系統對處方實施動態監測及超常預警，確保臨床用藥安全，提高患者就醫過程中的獲得感和滿意度。推進藥物劑量、配伍禁忌、不良反應智能提示、用藥權限設置等相關功能的開發應用，加強系統的監測、警示和攔截作用，用信息化手段提升臨床用藥管理水平。鼓勵有條件的區衛生計生行政部門，借助區中心醫院平臺，探索建立處方前置審核區域中心，直接服務區域內的社區衛生服務中心等其他醫療機構。
（四）鎖定重點監控藥品，加強處方點評工作
各級醫療機構應按照《處方管理辦法》《醫院處方點評管理規范（試行）》《上海市醫療機構處方點評工作管理規定》及其他相關規定開展處方點評工作，規范臨床處方行為。對糖皮質激素類藥物、抗菌藥物、麻精藥品、抗腫瘤藥物、中成藥、中藥飲片（含顆粒劑）、輔助性藥品、營養性藥品等進行分類專項點評，逐步建立健全專項處方點評制度。鼓勵有條件的醫療機構開展專項處方點評或區域聯合處方點評。中醫醫療機構應按照規定對中藥飲片的處方進行點評，減少和避免不合理用藥。
重視處方點評結果的應用，定期公布處方點評結果，登記和通報不合理處方。對存在使用量不合理增長的藥品，實施限購、暫停采購等措施。對存在問題進行匯總和綜合分析，研究制定有針對性的臨床用藥質量管理和藥事管理改進措施，并責成相關部門和科室落實質量改進措施，處方點評結果應納入相關科室及工作人員的績效考核、年度考核指標和醫師定期考核等指標體系，建立健全相關獎懲制度。
（五）以藥品監測為基礎，探索開展臨床綜合評價
各級醫療機構應建立臨床用藥監測、評價和超常預警制度，并開展監測、分析和評估等相關工作。有條件的醫療機構可探索開展藥品臨床綜合評價試點工作，對藥品臨床使用的安全性、經濟性、有效性、依從性等進行綜合評價，進而對臨床合理規范用藥起到正面導向作用。同時，要建立藥品不良反應、用藥錯誤和藥品損害事件監測報告制度。要支持配合全國抗菌藥物臨床應用管理數據采集、全國合理用藥監測系統、本市抗菌藥物臨床應用監測網和細菌真菌耐藥監測網等專項工作，保證數據準確、及時報送。
四、探索創新，加快提高藥事管理整體水平
（一）采取創新手段，加強藥事管理
各級醫療機構應通過建立重點監控藥品目錄、負面清單、院內公示處方點評結果、院內約談等手段，依托信息化建設，利用大數據手段，對臨床使用不規范、價格金額較大的藥品進行重點管理。對問題突出或者多次出現異常的藥品，各區衛生計生行政部門和各辦醫主體可適時采取行業內公開公示的方式，加大對醫療機構的監督力度，構建良好行業生態。
鼓勵有條件的辦醫主體或醫療聯合體，探索開展“總藥師”制試點工作，實行“總藥師”負責制，形成統一、共享的藥事管理和藥學技術標準，以及不同類別、同樣優質的臨床藥學服務、教學和科研模式。先在一定范圍的醫療機構內試行，以切實提高整體的藥事管理水平和臨床藥學服務能力。待試點取得成效后，再在全市范圍內推廣。
（二）依托信息化手段，普及合理用藥知識
各醫療機構應通過多樣化的信息化手段，采取群眾喜聞樂見的形式，加強合理用藥宣教工作。門診藥房強化合理用藥窗口咨詢指導工作，通過制作用藥宣傳折頁、候診區大屏幕播放宣傳視頻、開設微信公眾號等方式對患者進行宣教，方便患者通過各種智能終端查詢藥品用法、用量及注意事項。合理用藥咨詢門診探索開展對慢性病患者的用藥隨訪工作，尤其是同時患有多種慢性疾病的老年患者。
（三）加強中醫藥事管理
各中醫醫療機構應建立完善中藥藥事管理組織機構。按照國家和本市中藥飲片管理相關規定和要求，加強中藥飲片采購、驗收、儲存、調劑、煎煮、臨方炮制等各個環節的質量管理以及飲片處方管理，強化中藥飲片臨床應用管理。積極開展接受患者委托，按照醫生處方制作丸、散、膏等劑型的個體化特色藥學服務，挖掘整理傳統中醫藥制作加工方法，并推廣使用，執行本市有關中藥飲片煎藥管理的規定，方便人民群眾。
（四）鼓勵開展靜脈用藥集中調配
各醫療機構根據實際需要建立靜脈用藥集中調配中心，將腸外營養液和危害藥品靜脈用藥進行集中調配和供應。已經建立靜脈用藥集中調配中心的，應該遵守《靜脈用藥集中調配質量管理規范》《靜脈用藥集中調配操作規程》，加強規范管理，保障用藥安全。尚未建立靜脈用藥集中調配中心的醫療機構，鼓勵其創造條件開展此項工作。
五、積極應對，不斷健全藥品供應保障制度
（一）做好短缺藥品監測及供應保障工作
在已有的15家短缺藥品監測哨點醫院的基礎上，本市將進一步拓展哨點醫院的范圍與規模。所有哨點醫院應及時通過陽光平臺對短缺藥品信息進行快報。其他醫療機構通過電話、書面函件等方式報送本市藥品集中采購相關工作機構，使其掌握全市藥品供應情況，及時采取掛網采購、督促供應等分類處理措施，保障藥品正常供應。
（二）鼓勵醫療機構探索實施藥品集團采購
根據國家有關藥品聯合采購的精神，同時借鑒國外集團采購組織（GPO）的模式，鼓勵醫療機構以隸屬關系、區域合作、醫療聯合體等形式開展藥品聯合采購。通過相關成員單位（醫療機構）合并訂單，提高藥品集中度，優化用藥目錄，形成批量優勢，生產（或供應）企業參與競爭，形成低于掛網價的結算價，降低虛高藥價，控制藥費不合理增長，促進臨床安全合理用藥。
各區衛生計生行政部門、各辦醫主體要高度重視藥事管理與藥學服務工作，將其開展情況作為重要指標納入各種考評體系。對不履行或不規范履行藥事管理職責，不支持推動藥學服務轉型發展，或違反相關規定的醫療機構，應進行督促整改，追查責任）
（來源：賽柏藍器械）
上海市衛生和計劃生育委員會
2018年5月15日
