近日，E藥經(jīng)理人從業(yè)界獲悉，4+7試點(diǎn)城市之一的大連市，日前已經(jīng)率先公布了《大連市貫徹落實(shí)國家組織藥品集中采購和使用工作方案》（征求意見稿）。
值得注意的是，這份文件就“國家組織藥品集中采購試點(diǎn)工作”中的中選藥品在招標(biāo)采購、醫(yī)院準(zhǔn)入、醫(yī)保支付、銷售回款、臨床使用等多方面的關(guān)鍵問題，進(jìn)行了進(jìn)一步細(xì)化的闡述以及工作安排。
2018年年尾，“4+7城市藥品集中采購”可以說在整個醫(yī)藥行業(yè)中掀起了翻天巨浪。尤其是在具體的招標(biāo)采購細(xì)則都還尚未出臺的背景下，僅僅是是中標(biāo)品種以及中標(biāo)價格的公布，就已經(jīng)在行業(yè)中產(chǎn)生了一系列連鎖反應(yīng)：各地不同的配套政策也陸續(xù)出動，直接導(dǎo)致大量企業(yè)在全國多地紛紛下調(diào)產(chǎn)品價格，甚至大量品種在市場中被踢出局。
而如今，大連作為試點(diǎn)城市之一，盡管公布的只是一份征求意見稿，但已經(jīng)在很大程度上明確了4+7試點(diǎn)城市在接下來的具體操作方法，因此也頗具參考意義。而這些細(xì)則的公布，無疑也將使得“4+7城市藥品集中采購”所產(chǎn)生的連鎖反應(yīng)繼續(xù)傳遞至2019年，并繼續(xù)放大影響。
從整體來看，大連此次公布的文件，主要涉及幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)：采購、使用、支付。因此我們也將從這三方面來看一下，未來4+7帶量采購，究竟要怎么做？
1.采購：中標(biāo)品種不受“藥占比”影響
通讀文件后能夠明顯感受到的一點(diǎn)，是為了保證中選品種能夠順利進(jìn)入醫(yī)院并且得到使用，大連已經(jīng)考慮到了非常詳細(xì)的地方，包括規(guī)定中選品種可以不受藥占比影響。
《工作方案》中有明確表示，要暢通醫(yī)院采購渠道，確保中選藥品進(jìn)入醫(yī)院并得到優(yōu)先使用，“不得以費(fèi)用總額、“藥占比”、醫(yī)院基本用藥品種數(shù)量、藥事委員會評審以及藥品經(jīng)營企業(yè)開戶為由，影響中選藥品的供應(yīng)與合理使用。”
值得注意的是，以上幾個因素基本上已經(jīng)涵蓋了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在決定用藥與否時的關(guān)鍵情形，尤其是規(guī)定其不受“藥占比”影響。此前，藥占比是攔在醫(yī)院頭頂?shù)囊话训叮康木褪菄?yán)格控制藥品使用，具體來說，也只有國家藥價談判涉及到的一些品種，以及個別抗癌藥品種可以不納入“藥占比”考核。而此次雖然大連市并未明確規(guī)定帶量采購中標(biāo)品種可以不納入藥占比，但規(guī)定醫(yī)院不得以藥占比為由干預(yù)中選藥品的使用，顯然是將“帶量采購”放在了一個更高的位置之上，也表明了在接下來具體實(shí)施過程中，對于帶量采購貫徹落實(shí)的一個積極態(tài)度。
而藥品經(jīng)營企業(yè)開戶則是在實(shí)際工作中可能會面臨到的一種情況。由于此次中標(biāo)的品種此前不一定在大連市的相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至遼寧省內(nèi)有過開戶情況，因此在采購手續(xù)的履行上可能會面臨一些問題。那么此次大連市的文件規(guī)定，實(shí)際上也表明了一個態(tài)度，即帶量采購產(chǎn)品的準(zhǔn)入以及使用，不能受具體的行政程序所影響。
此外，《工作方案》也特別強(qiáng)調(diào)了，“全市所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為中選藥品的采購主體。”其在文件中約定，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要與生產(chǎn)企業(yè)，或生產(chǎn)企業(yè)制定的藥品經(jīng)營企業(yè)，簽訂帶量購銷合同，并確保1年內(nèi)完成合同用量。并且在集中采購結(jié)果執(zhí)行周期中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)須優(yōu)先采購、使用集中采購中選品種，并確保完成約定采購量。
而為了保證采購的如期正常進(jìn)行，《工作方案》也設(shè)立了監(jiān)督管理機(jī)制，省藥品集中采購平臺將作為監(jiān)管主體，對區(qū)域范圍內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購情況進(jìn)行監(jiān)測。
2.使用：直接與醫(yī)院考核掛鉤，問責(zé)至人
在保證中標(biāo)藥品順利進(jìn)入醫(yī)院之后，緊接著就是使用環(huán)節(jié)。大連所公布的《工作方案》特點(diǎn)在于，其將中選藥品在醫(yī)院終端的使用，直接納入公立醫(yī)院考核指標(biāo)。
具體來看，這些考核指標(biāo)實(shí)際上都與公立醫(yī)院自身的運(yùn)營息息相關(guān)。例如醫(yī)保總額指標(biāo)。
按照《工作方案》，中標(biāo)藥品的采購與使用將實(shí)行醫(yī)保協(xié)議管理。也就是說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成帶量采購藥品用量的藥企，是納入醫(yī)保協(xié)議管理內(nèi)容之中的，即作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常考核的管理內(nèi)容。如果有醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按要求完成采購、使用量，醫(yī)保部門要視情況扣減相應(yīng)醫(yī)保結(jié)算額度。因此中標(biāo)藥品使用量是否達(dá)標(biāo)，將于醫(yī)院的切實(shí)利益直接關(guān)聯(lián)。
更關(guān)鍵的是，這種考核還將具體到開具處方的醫(yī)生。《工作方案》規(guī)定，對中選藥品處方量下降明顯的醫(yī)生，由市人社部負(fù)責(zé)，要開展醫(yī)保專項(xiàng)約談。對不按規(guī)定使用藥品的醫(yī)務(wù)人員，按照《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》相應(yīng)條款嚴(yán)肅處理。
這還僅是其中的一個指標(biāo)。除醫(yī)保總額指標(biāo)之外，中選藥品在醫(yī)院終端的使用情況還將直接影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審、醫(yī)保定點(diǎn)資格、國家及地方重點(diǎn)專科評定和復(fù)核。同時，這也會將成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人目標(biāo)考核的內(nèi)容之一。
與采購環(huán)節(jié)同樣，使用環(huán)節(jié)也有相應(yīng)的監(jiān)管措施。由醫(yī)療保險信息系統(tǒng)負(fù)責(zé)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選藥品使用的情況進(jìn)行監(jiān)測，尤其是對使用率、使用量情況進(jìn)行過程管控，對于使用量低的給予警告和核查。
3.支付：探索醫(yī)保基金直接付款
從整個采購、使用環(huán)節(jié)來看，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠在規(guī)定時間內(nèi)回款，將會是重要的一個環(huán)節(jié)。目前《工作方案》的要求，是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為藥款結(jié)算第一責(zé)任人，要保證從藥品入庫30天內(nèi)及時回款，以減輕藥企交易成本。
事實(shí)上，之前有很多文件也都對醫(yī)療機(jī)構(gòu)回款問題進(jìn)行過規(guī)范，但往往不了了之。歸根結(jié)底，一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對于企業(yè)來說處于強(qiáng)勢地位，二來部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往確實(shí)也處于資金緊張狀態(tài)，從而無法按時還款。
而如今的要求，則從兩方面來解決此問題。第一，是通過行政命令要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)保證還款；第二，是在具體途徑上給了解決辦法以及支持，即實(shí)施醫(yī)保基金預(yù)撥制度，由醫(yī)保基金按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)約定采購金額的50%預(yù)付周轉(zhuǎn)金，醫(yī)療機(jī)構(gòu)拿這部分錢，先確保回款。
此外，這已經(jīng)不再是一個單憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺的問題了，而是有相應(yīng)的監(jiān)管措施。《工作方案》規(guī)定，要督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照合同規(guī)定與企業(yè)及時結(jié)算，嚴(yán)查不按時結(jié)算藥款問題，對不按要求及時回款的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及負(fù)責(zé)人要采取約談、通報等處罰措施。
更重要的是，大連此次也提出要積極探索醫(yī)保基金直接向企業(yè)預(yù)付藥款的運(yùn)行新模式。如果這種模式能夠施行，那么公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不再是藥款結(jié)算的第一責(zé)任人，相應(yīng)的一些回款難問題或許也能針對性的得到解決。
此外，就是明確支付標(biāo)準(zhǔn)的問題。《工作方案》要求，要以試點(diǎn)中選價格作為試點(diǎn)品種的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，原則上對于同一通用名下的參比制劑、通過一致性評價的仿制藥，醫(yī)保基金按統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行階段，并在試點(diǎn)市全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。
注意，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的影響，已經(jīng)不單單局限于試點(diǎn)范圍內(nèi)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)都需遵行。
在明確支付標(biāo)準(zhǔn)的前提下，大連此次也確定了“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”機(jī)制，從而確保公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用集中采購中選的價格適宜的藥品，降低公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本。
《工作方案》約定，結(jié)余部分可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用，并且可以按照“兩個允許”（允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎勵）的要求，統(tǒng)籌用于人員薪酬支出。可想而知，醫(yī)務(wù)人員的積極性，無疑將大大提升。
實(shí)行了八年的“政府主導(dǎo)、以省（自治區(qū)、直轄市）為單位的網(wǎng)上藥品集中采購”，隨著改革不斷推進(jìn)，出現(xiàn)了“掛網(wǎng)采購”、二次議價、GPO等多種形式。隨著藥品采購劃歸醫(yī)保局，以及“4+7”政策的出臺，我國藥品集中采購以及藥品定價機(jī)制進(jìn)入了全新階段。“4+7”帶量采購后，涉及的11個城市公立醫(yī)院市場用藥結(jié)構(gòu)會發(fā)生什么樣的變化？“4+7”帶量采購對其他城市藥品價格將產(chǎn)生什么影響？下一次類似的“4+7”帶量采購將發(fā)生在什么時候？第一批的第二次采購將如何預(yù)判？“4+7”之后的黑馬企業(yè)是誰？對此，2019年1月19日，在北京即將舉行“2019中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)新年展望會”，屆時將邀請智庫專家問題給出答案。（來源：E藥經(jīng)理人）
